Darmchirurgie

Am häufigsten sind von dieser recht unverstandenen Entzündung das letzte Dünndarmstück (Terminales Ileum) und der Darmausgang (Fisteln) betroffen. Weniger häufig finden sich Veränderungen oberhalb davon oder im Dickdarm. Die Entzündung selbst, Fistelbildung oder Durchfälle machen die Patienten krank.

In erste Linie wird mit entzündungshemmenden Medikamenten behandelt. Bei Engstellen, Fisteln, Abszessen oder unbehandelbaren Durchfällen muss bei 40 Prozent der Patienten doch irgendwann operiert werden. Die Krankheit ist durch eine Operation nicht heilbar, deshalb wird immer nur so viel wie erforderlich an Darmlänge geopfert. Bei schweren Entzündungen und Fisteln am After kann ein Darmstoma durch Ruhigstellung mindestens vorübergehend große Verbesserung erzielen.

Die Krankheit betrifft ausschließlich die Innenauskleidung des Dickdarms, kann schwere Durchfälle erzeugen, wird anfänglich immer mit entzündungshemmenden Medikamenten (z.B. Kortison) behandelt und führt statistisch gesehen nach einer Krankheitsdauer von 20 Jahren bei 50 Prozent der Betroffenen durch die langdauernde Entzündung zu Dickdarmkrebs.

Schon schwer zu beeinflussende Durchfälle können zur Operation zwingen, aber auch sich nach Jahren abzeichnende Entartungstendenz. Da meist der Dickdarm bist zum After betroffen ist, muss häufig entschieden werden, den Dickdarm ganz zu entfernen. Da dieser nur das Wasser aus dem Stuhl zieht, ist eine solche Operation nicht wirklich gesundheitsgefährdend. Wohl aber kann die Stuhlhaltefunktion nur durch eine aufwändige Taschenbildung aus Dünndarm (Pouch) leidlich erhalten werden.

Oder man entschließt sich zur dauerhaften Anlage eines endständigen Dünndarmstomas. Letzteres ist die absolut sichere Behandlungsform, aber mit Anus präter (künstlicher Darmausgang). Ersteres vermeidet den Ausgang, resultiert aber öfters in einer eingeschränkten Stuhlhaltefunktion.

Ausreichend früh erkannt (Vorsorgespiegelung!) ist Dickdarmkrebs häufig gut und mit vollem Erhalt der Lebensqualität durch eine kunstgerechte Operation heilbar. In vielen Fällen ist heute die Entfernung eines von Krebs betroffenen Dickdarmabschnittes durch Schlüssellochchirurgie (minimalinvasiv) machbar.

Sind in dem betroffenen Präparat nach Untersuchung des Pathologen Lymphknoten befallen, sollte über eine zusätzliche Chemotherapie diskutiert werden. Die geschieht in einer Tumorkonferenz mit allen beteiligten Disziplinen fächerübergreifend (interdisziplinär).

Eine besondere Herausforderung sind Darmgeschwulste in den letzten 15 cm des Dickdarms, dem Mastdarm. Hier liegt im kleinen Becken alles dicht beieinander, so dass der Krebs schnell andere Organe erreicht und diese eben auch von radikaler Chirurgie betroffen sein können.

Deshalb kommen hier bei fortgeschritteneren Krankheitsstadien auch Vorbehandlungen z.B. durch eine kombinierte Strahlen- und Chemotherapie zum Einsatz. Ganz nah am Schließmuskel liegende Geschwulste machen in besonderen Fällen den Erhalt der Stuhlhaltefunktion schwierig. Dann kann auch einmal ein künstlicher Ausgang gerade bei älteren Patienten die weitaus bessere Lösung sein.

Natürlich muss man versuchen, durch Ultraschall, Laborwerte und vor allem ärztliche Erfahrung die Patienten mit wirklicher Blinddarmentzündung herauszufischen. Das ist aber nicht immer sicher möglich.

Da wir heute eine Blinddarmentfernung (Appendektomie) zu nahezu 100 Prozent durchs Schlüsselloch bewerkstelligen können, dürfen wir die Schwelle zur operativen Strategie absenken. Im unkomplizierten Fall geht der Patient nach zwei Tagen wieder nach Hause, ist nach zehn Tagen wieder uneingeschränkt belastbar.

Fortgeschrittene Entzündungen, z.B. mit Abszessbildungen, können zwar erfolgreich durchs Schlüsselloch operiert werden, brauchen dann bis zur vollständigen Erholung aber noch mehrere Tage unter Zuhilfenahme von Antibiotika.

Gerade bei Kindern braucht es dann viel Erfahrung und Fingerspitzengefühl, den Verlauf erfolgreich zu gestalten und das familiäre Umfeld von der Strategie des geduldigen Zuwartens zu überzeugen. Im Falle von neuerlich entstandenen Abszessen können wir im Hause durch CT-gesteuerte Drainagen letztlich ohne Revisionseingriffe (Wiederholungseingriffe) auskommen.

Hat ein Patient ein Problem am After, sind es landläufig immer die Hämorrhoiden. Das ist natürlich nur bedingt richtig. Hämorrhoiden hat jeder. Sie sind Gefäßgeflechte unter der Analhaut und Bestandteil des Abdichtungssystems.

Bindegewebsschwäche, nicht selten gepaart mit Übergewicht, kann die Gewebspolster ausleiern lassen, was dann zu Vorfall beim Stuhlgang, Jucken, Schmerzen und vor allem heftigen Blutungen führen kann. Wenn Unterspritzung und Gummibandligaturen nicht mehr ausreichend helfen, kann die operative Therapie sehr gute und sehr nachhaltige Ergebnisse erzielen.

Goldstandard ist dabei ohne jeden Zweifel die sektorale Ausschneidung der erweiterten Gewebsabschnitte nach Milligan-Morgan. Auch wenn dadurch zunächst offene Wundflächen entstehen, so heilen diese doch immer mit sehr erfreulichen Langzeitergebnissen ab. Die weniger eingreifende Stapler-Operation nach Longo kommt nur für weniger ausgedehnte Befunde in Frage und hat naturgemäß mehr Rückfälle zu verzeichnen.

Viel häufiger als angenommen sind Patienten von chronischen Analfissuren betroffen. Das sind über mehr als 6 Wochen nicht heilende Einrisse der Analhaut, vor allem nach hinten gelegen (6-Uhr-Position).

Diese führen meist zu zermürbenden Schmerzen beim Stuhlgang mit heftigem Nachbrennen, so dass sich die Patienten vor jedem Stuhlgang fürchten. Bringen die üblichen Salben und Zäpfchen über 4-6 Wochen keine nachhaltige Besserung, darf über eine operative Behandlung ganz konkret nachgedacht werden. Dabei wird in Voll- oder Halbnarkose die verdickte Hautfurche ausgeschnitten und der häufig verursachende vernarbte Rand des inneren Schließmuskels ganz sparsam eingekerbt. So können bei der richtigen Indikationsstellung 9 von 10 Patienten dramatisch verbessert werden.

Schmerzen, Verhärtung um den After und manchmal Eiterabsonderungen sind meist Ausdruck eines sogenannten Perianalabszesses. Allermeist liegt diesen Entzündungsprozessen eine Fistel zugrunde, die von alten Duftdrüsen um den Darmausgang herum ausgeht.

Solche Entzündungen machen nicht nur Schmerzen, sie können bis hin zur Blutvergiftung auch gefährlich krank machen. Erster Ansatz ist die exakte Untersuchung in Narkose und die Eröffnung des Eiterverhaltens. Findet man gleich eine Fistel, kann man diese bei Oberflächlichkeit spalten oder im anderen Fall erst einmal durch eine Fadendrainage im Endlosprinzip markieren. Eine Spaltung oder ein plastischer Fistelverschluss erfolgt dann erst mindestens 6 Wochen später. Perianalabszesse und -fisteln können sehr hartnäckig sein und müssen entsprechend bis zum endgültigen Erfolg manchmal in Etappen behandelt werden.